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今天是
申报时间：
常州市建筑安全与设备管理协会制
一、申请企业的基本情况
企业名称 |
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注册地址（邮编） |
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营业执照注册号 |
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经济类型 |
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设立时间 |
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联系电话 |
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传真电话 |
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电子邮箱 |
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QQ联系号 |
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装拆资质及等级 |
装拆资质等级 |
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资质证书编号 |
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安全许可证号 |
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二、企业主要负责人简况
法定代表人 |
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姓名 |
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性别 |
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最高学历 |
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职务 |
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职称 |
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专 业 |
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固定电话 |
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移动电话 |
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企业技术负责人 |
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姓名 |
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性别 |
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最高学历 |
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职务 |
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职称 |
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专 业 |
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固定电话 |
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移动电话 |
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三、转场保养场主要管理人员简况
转场保养场负责人 |
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姓名 |
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性别 |
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最高学历 |
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职务 |
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职称 |
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专 业 |
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固定电话 |
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移动电话 |
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机械专业技术人员（保养场技术负责人：是/否） |
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姓名 |
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性别 |
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最高学历 |
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职务 |
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职称 |
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电气专业技术人员（保养场技术负责人：是/否） |
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姓名 |
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性别 |
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最高学历 |
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职务 |
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职称 |
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质量检验员 |
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姓名 |
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性别 |
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学历/职称 |
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姓名 |
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性别 |
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学历/职称 |
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姓名 |
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性别 |
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学历/职称 |
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姓名 |
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性别 |
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学历/职称 |
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四、建筑起重机械转场保养人员名单
序 |
姓 名 |
岗位名称 |
职称 |
相关保险 |
身份证号码 |
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五、场地、设备及仪器列表
序号 |
设施、设备及仪器名称 |
数量（面积） |
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六、建筑起重机械转场保养场行业确认审批表
行 |
组长（签字） |
建 |
委员会秘书长（签字） |
确 及 |
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附件二：
建筑起重机械转场保养场行业确认考核表
申报单位名称： 考核时间：
类 别 |
内 容 |
考 核 情 况 |
经营场所 |
1.查验场地租赁合同、资质证书、安全生产许可证等； |
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人员情况 |
1.查验保养单位人员花名册，是否能满足工作需要； |
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相关制度 |
1．查验其相关管理制度及上墙公示情况； |
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档案资料 |
1.查验档案管理制度； |
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仪器设备 |
1.查验维修设备、仪器的管理制度； |
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操作规程 |
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到岗情况 |
1、查验管理人员是否到岗。 |
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其 他 |
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考 |
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考 |
考核结论： |
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考核专家签字 |
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确认小组 |
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附件三：
常州市建筑起重机械转场保养场
行 业 确 认 书
证书编号：常建安协字 号
根据《常州市建筑起重机械转场保养场资格行业确认办法》的规定，经常州市建筑安全与设备管理协会确认，你单位为建筑起重机械转场保养场，特发此证。
单位法定代表人： 技术负责人：
单位地址： 保养机械的范围
有效期：三 年（ 年 月 日到 年 月 日止）
发证单位：（盖章）
年 月 日
持证须知
一、本证根据《常州市建筑起重机械转场保养场资格行业确认办法》的规定印制。
二、在常州市从事建筑起重机械转场保养的单位取得了常州市建筑安全与设备管理协会颁发的《常州市建筑起重机械转场保养场行业确认证书》后，方可从事起重机械转场保养活动。
三、转场保养场经营场所、法定代表人、技术负责人等如有变更，应及时向发证单位办理变更手续。
四、本证不得擅自复制、伪制、涂改、出租、转让。
五、本证确认的有效年限为三年，持证单位应当在证书有效期满前一个月内办理续延手续，到期不办理延期申请的，本证书自行失效。
